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マル秘情報が私の耳に入るまで、僕のゲルマンボウボウタオル3枚セット(スカルプ))[モテメンズラボ]とは関係あるかないかわかりませんが、『ポイントサイトに関する質問と回答』に関するブログをお読み下さい。

ポイントサイトについてご質問がありましたのでお答えしたいと思います。

乳癌の温存手術を先月末にしました。リンパへの転移なし。52歳。閉経…

乳癌の温存手術を先月末にしました。リンパへの転移なし。52歳。閉経しております。



気になることがあり、すでに一度下記URLの質問をYahoo!知恵袋でさせていただいております。 下記に時系列で流れは書いております。



その上で新たに疑問事項が出てきたため改めて質問をさせていただきたいと思います。

重複かつ長い質問内容で分かりにくいかもしれませんが何卒よろしくお願いいたします。





病理検査の結果は下記の通りです。

===================↓

size(浸透部)11×11×9ミリ

size (全体) 18×11×9 ミリ

Grade 1

核異型 2点、核分裂1点(1/10HPF)

組織学的波及度 f

脈管侵襲 ly0 v0

リンパ節:センチネルリンパ節0/1(P1806729)

pTNM分類:pT1c pN0(sn) pStage I

===========================

ER 陽性>90%

PgR ごく少数の陽性細胞あり<1%

HER2 score 1+

MIB1 index 約5パーセント

=============



担当医からは、

ルミナルB/おとなしいタイプの癌だが PgRの数値が気になる/オンコDX遺伝子検査をしたうえで抗がん剤治療をするかどうか決めることを勧められる/オンコDXをしない場合は、効果が出るかどうかは分からないが抗がん剤治療をしたほうが良いと思う

と説明されましたが、オンコDXが高額のため一度検討することになりました。



抗がん剤もオンコDXもあまりやりたくなかったため、ネット相談できるサイトで病理検査の結果を見てもらったところ、

→ルミナルA、(Ki67の値が5%のため)よって抗がん剤治療は不要、オンコDXもグレーゾーン外の低いの数値のためやる必要無し

とのご意見をいただきました。



担当医の意見と全く違ったため、知恵袋にも先ほど載せたURLの質問を載せ、質問サイトでの回答と同意見の回答を2件いただきました。



========

ルミナルA、抗がん剤も高額の遺伝子検査も要らない!と喜んだのですが、いざ、この件を担当医と話し合わなければならないとなると、専門家である先生に素人である私がどのように説明すればいいのか悩んでおります。



また、色々な情報を調べていると、断片的な記載ですが

・PgRの低値はルミナルBとなる

・ルミナルA、Bの確定はオンコDXをしないとはっきりとは分からない

という記載を見つけ、担当医が指摘しているのはこういう点なのかとも思いました。



質問は:



1:同じ数値を見て、先生によって判断が全く逆(私には逆に感じられます)になることはよくあるのでしょうか? どちらかが間違えてる等という単純な問題なんでしょうか?担当医がルミナルBと判断する要素はなんだと思われますか?

2:doc******様は私の数値をどのように判断されますか?

3:出来れば抗がん剤もオンコDXもやりたくないのですが、やらなければ再発の可能性が高まるのであればもちろんどちらもやるつもりではいます。担当医と納得できる話し合いをするために、確認を取るべきポイント、アドバイスなどがあれば教えてください。(診療時間も長くは取れないので、先生の意見と違う治療方針へ方向転換するのがとても難しいように感じております。)



前回知恵袋でご回答いただいた方がおっしゃっていたように、納得できなければ他の先生、専門医に意見を聞くことになると思いますが、出来ればストレス無く、スムーズ治療を進めていきたく思っております。次回の話合いが納得できる内容となることを願っており、そのために注意点があればよろしくお願いします。



分かりにくい文章で申し訳ございません。何卒よろしくお願いいたします。

(質問のあった日:2018年7月9日)

オンコDX、pT1c pN0、OncotypeDx、ルミナル、担当医、HER2 score 1、luminal A-likeについてのご質問のようですね。

このポイントサイトに関する質問に対する回答

主治医の先生の意見も、コメントした別の先生の意見も無理からぬ所があります。少々ややこしくなりますが、状況を説明します。



世界中の乳癌の専門医が2年に1回集まって、最新の診断や治療の基準を決める St. Gallen(ザンクトガレン)コンセンサス会議というものがあります。日本の乳癌ガイドラインも、ここで決めた内容を元にしています。



この St. Gallen 会議で、2013 年に Luminal B (HER2 陰性) の基準が以下のように変更されました。

・ ER「陽性」

・ Ki-67 「高値」、PgR「陰性か低値」、OncotypeDX などの遺伝子マーカー「高リスク」 のうち少なくとも一つ



つまり、Ki-67 (MIB-1) が低くても、PgR の低いものは、2013 年の基準では luminal B に入ります。変更されたのにはもちろん根拠があり、PgR の値によって予後が変わるという報告があったからです。この報告では、PgR 20% 以上が luminal A に最もよく合うとされています。(Prat A et al. Prognostic significance of progesterone receptor-positive tumor cells within immunohistochemically defined luminal A breast cancer. J Clin Oncol 2013; 31: 203-209)



ただ、これで話は終わりません。

その後の 2015 年、2017 年の St. Gallen 基準では、PgR の値の話は消えてしまいます。最新の luminal type の基準は以下のようになっています。

・ luminal A-like: ER/PgR 高値かつ明らかに Ki-67 低値、低グレード、遺伝子マーカー「good」

・ intermediate: 遺伝子マーカー「intermediate」

・ luminal B-like: ER/PgR 低値かつ明らかに Ki-67 高値、組織グレード 3、遺伝子マーカー「bad」



ホルモン受容体は「ER/PgR」と一括にされていて、今回のように、ER が高くて PgR だけ低い時は、どこに入るのかよく分かりません。luminal B-like に該当しないのは確かですが、確実に luminal A-like とも断言しにくく、intermediate(中間)と考えれば OncotypeDX などの遺伝子マーカーを調べるにも一定の根拠はあります。



実際、上の論文や最近の日本からの論文 (Sato K et al. Prognostic significance of the progesterone receptor status in Ki67-high and -low Luminal B-like HER2-negative breast cancers. Breast Cancer. 2016; 23: 310-7.) も含め、PgR の値が低いと予後が若干悪いという報告は幾つかあります。この日本からの報告では、PgR が低いものを Ki-67 が高いものと低いものに分けて分析していますが、PgR 低値、Ki-67 低値(2013 年の基準で新たに luminal B とされたもの)でも、ER 高値、PgR 高値、Ki-67 低値の luminal A と比較すると、やはり若干悪めのようです。



ということで、今回のような腫瘍は、一時は luminal B に分類されたこともあり、現在の基準でも luminal A にピッタリ一致とは断言しにくいという気持ちは分かります。主治医とよく話し合って、方針を決めてください。納得できない場合は、オンラインのやり取りではなく、診断書と病理標本を持って正式に別の乳癌専門医のセカンドオピニオンを受ける事をお勧めします。



St. Gallen consensus

(2013)

(2015)

(2017)

ネット関係に詳しい管理人からの補足コメント




◆tem*******様

ご回答ありがとうございます。知識のない私にも分かりやすく説明していただき本当に助かります。

主治医がルミナルBと判断した根拠らしきものは分かりましたが、ルミナルBと断言したということは=2013の発表、過去の基準をベースにしてるということになるのしょうか?(主治医に聞かなければわからないとは思いますが)

同じ先生に看てもらっている友人は(数値はわかりませんが)、ルミナルAとBの中間でかつリンパにも転移していたためホルモン治療だけで大丈夫かどうか決められないためオンコDXを勧めらた、と言っていましたが、私はオンコDXをしない場合も抗がん剤治療が妥当と言われています。現行のルミナルの基準で判断されてるとは思えない(素人考えで)のですが。





◆回答依頼ありがとうございます。



1.この病期の乳がんの補助治療については、様々な議論が行われており、決定的な判断基準は定まっていません。そのため、医師の提示する選択肢も、医師個人の経験による=レベル(=再現性)が低いエビデンスに基づくものになりやすいです。従って、医師によりばらつきがあるのは当然と言えば当然です。



2. 下記の理由より、Oncotype Dxにより判断することをお勧めします。受けない場合は、それによって生じるリスクを受容の上で化学療法を受けるかどうか決めていただければよいと思います。



ホルモン受容体陽性、Her2遺伝子増幅陰性、原発巣10-50mm、腋窩リンパ節転移陰性乳がん患者を対象にOncotypeDxによって治療選択する大規模臨床試験(TAILORx試験)の結果が米国臨床腫瘍学会(ASCO)で発表されました。



この臨床試験では、10273人がOncotypeDxによる治療振り分けに同意して検査を受け、低リスク(スコア0-10)、中等度リスク(スコア11-25)、高リスク(スコア26-100)に層別化され、低リスクはホルモン療法のみ、高リスクは化学療法実施後ホルモン療法、中等度リスクが化学療法→ホルモン療法とホルモン療法のみにランダム割り付けされました。

その結果、51歳以上の患者では、スコア26以上(高リスク)なら化学療法による予後改善が期待できるため化学療法を推奨、スコア25以下(中等度リスク)では化学療法による上乗せ効果は小さくホルモン療法のみも推奨される、という結果となりました。



この臨床試験に参加した約10000人のうち、高リスクであったのは約14%でした。但し、51歳以上の集団で何パーセントが高リスクであったかは公表されていません。



OncotypeDxで高リスクに分類される検査前確立を14%とすると、OncotypeDxを受けずに化学療法を受けない場合、14%の確率で行うべき治療を行わないことになります。

逆にOncotypeDxを受けずに化学療法を受ける場合、86%の確率で効果の乏しい治療を受ける事になります。

OncotypeDxは「治るチャンスを逃したくない」と「無駄な治療は受けたくない」を両立させ、納得して治療を受けるための検査です。受けないことにより、治癒可能性が下がる、余計な治療を受ける、のいずれかのリスクが増すことになります。



3. 主治医はOncotypeDxを受けないなら化学療法を受けた方がよい、というお考えのようですね。つまり、余計な治療を受けるリスクより、必要な治療を逃すリスクの方が大きいと判断しているものと思われます。

この考えに主様が同意できればOncotypeDxなしで化学療法を受ければよいし、同意できないならOncotypeDxを受けるか、OncotypeDxを受けず化学療法も受けない、という選択をすればよいでしょう。

主様がいずれのリスクをより受け入れやすいか、という話になります。

主治医は既に選択肢を提示していますので、これ以上質問することはないでしょう。



お大事にどうぞ。





◆この病理結果だけを見ると、やはりluminalAとの判断をする医者が多いかと思います。しかも浸潤径ギリギリT1c&N0のstage1なので、そもそもの再発リスクが低いことからも、化学療法のメリットが少ない印象です。

oncotypeDxは必須ではないですが、化学療法を回避して良いという証明のために行うことは間違いではありません。気軽に高額な検査を行える地域性もあるのかなと感じます…

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